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DADOS DO SEGURADO
Nome
   E-mail
  Telefone (DDD + Fixo ou Celular)
Data de Nasc.
  Estado Civil
  Profissão
   CPF
   RG
   Data Expedição
  Orgão Expedidor
Endereço
   Bairro
   Cidade
   Estado
   CEP
Moradia
Data da 1ª Habilitação
  Nº Registro CNH

DADOS DO VEICULO
Nome do proprietário legal do veículo
Veículo 0Km: Sim Não
CEP Pernoite
  Placa
  Chassi
   Marca / Modelo
  Ano Fab. / Modelo
  Qtde de Portas
  Combustível
Financiado : Sim Não | Tipo de Financiamento: LEASING CDC | Tipo de Seguro: Novo Renovação outra CIA

COBERTURAS
Franquia: Normal Reduzida | Tabela FIPE: 100% 110%
L.M.I (R$) Danos Materiais
   L.M.I (R$) Danos Corporais
  L.M.I (R$) Danos Morais
  L.M.I (R$) APP Morte
  L.M.I (R$) Invalidez

OBSERVAÇÕES GERAIS
O segurado reside com pessoas entre 18 e 25 anos: Sim Não | Dirigem: Sim Não
Utiliza o veículo para ir ao trabalho: Sim Não | Garagem: Sim Não | Visita Clientes: Sim Não
Utiliza o veículo para ir a Escola ou Faculdade: Sim Não | Garagem: Sim Não
Quantos veículos existem em sua residência incluindo o seu: 1 2 3 4 mais de 4 veículos
Qual a distância percorrida de sua residência até o trabalho: 10km 20km 30km 40km mais de 40km
O veículo possui algum tipo de rastreador ou anti-furto : Sim Não

 
Fernandes & Castro Corretora de Seguros
Av. Imirim, 1741 - Imirim - São Paulo / SP | CEP 02465-200
Fones: 11 2239-7193 / 2208-8741
11 95328-0081 e 11 95000-0045 (Whatsapp)